A gyökérkezelés menetére vonatkozó tájékoztató és beleegyező nyilatkozat

Hozzájárulok ahhoz, hogy nálam/gyermekemnél/gyámságom alatt álló személynél/fogadott gyermeknél (továbbiakban Páciens) gyökérkezelésre (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) kerüljön sor a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . fognál (. . . . . . .), miután a fogorvos részéről kötelező tájékoztatás keretében a kezelés várható kimeneteléről, annak idővonzatáról, anyagi vonzatáról, lehetséges kockázatairól, melyek a megfelelő elővigyázatosság ellenére is felléphetnek, különösképpen:

• a kezelés alatt és után jelentkező panaszok az érintett fogra lokalizáltan,
• duzzanat kialakulása,
• a gyökér falának perforációja,
• a gyökérkezelés során használt műszerek beletörése a csatornába
• a gyökértömőanyag túljutása a csatornán (arcüreg, canalis mandibularis),
• inkomplett gyökértömés, mely a gyökértömés megismétlését teszi szükségessé,
• allergia kialakulása a gyökértömőanyagokra,
továbbá a kezelés elmulasztása esetén jelenkező lehetséges hátrányos következményekről,
• tartós fájdalom, a gyulladás terjedése az állcsont felé, tályogképződés,

ugyanakkor a további terápiás konzekvenciákról a felvilágosítást megkaptam.
A gyökérkezelés során általában 3-4 röntgen felvétel szükséges (az előírásoknak megfelelően), de esetenként ennél többre is szükség lehet (ezek külön fizetendőek).
Egyéb kérdés részemről nincs.

A gyökérkezelt fog várható élettartamára, a terápia sikerére vonatkozóan és az esetleges szövődmények ellátásáról megfelelő tájékoztatást kaptam.
Nyomatékosan felhívták a figyelmemet arra, hogy a gyökérkezelés a fog megtartására irányuló kezelés, és a kívánt sikerért garancia nem vállalható.
Tájékoztatást kaptam arról, hogy a gyökértömés után 4 évig fél évente (egyes esetekben évente) kontroll röntgen felvételek készítése szükséges az esetleges szövődmények felismerése és kezelése érdekében. (Ezen kontrollokra való bejelentkezés a Páciens feladata.)
A gyökérkezelés/gyökértömés sikeressége csak 4- 5 év után ítélhető meg.
4 év eltelte után 5 évente szükséges röntgen felvételt készíteni a kezelt fogról.

A gyökértömött fogra készült felépítmény cseré­jének/módosí­tásának/eltá­volí­tásának költségei a Pácienst terhelik a következő esetekben:

• ha abban az időszakban készül végleges felépítmény a gyökérkezelt fogra, amikor a sikeresség még nem ítélhető meg
• ha a gyökértömött fog a későbbiekben eltörik.

A gyökérkezelés alternatív terápiájáról, mint a kezelendő fog eltávolításáról, a felvilágosítást szintén megkaptam.

Esztergom, 20.........................